个人工伤认定书的模板

时间:2022-10-28 18:06

个人工伤认定书怎么写呢?不知道的小伙伴来看看小编今天的分享吧!

个人工伤认定书书写格式:

1、申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、工作单位和住址等基本信息。

2、被申请人的公司名称、地址、联系电话等。

3、请求事项。

4、事实与理由。

5、申请人签名或盖章。

6、标明申请时间。

个人工伤认定书的模板

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个人工伤认定书的模板

申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人:_________________公司,地址:_____________。

法定代表人:______________,任__________职务

联系电话:________________

请求事项:

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗_______个月,花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):_________________

_____________年__________月__________日

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